Voorletter(s) & Naam

Straat & Huisnummer
   

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Patiëntnummer
(Optioneel)

Geboortedatum
(DD-MM-JAAR) (Verplicht indien Patiënt)

Onderwerp

Vraag / Bericht

Geef hier aan waarom u contact opneemt met de INR Trombosedienst:
Ik ben patiënt
Ik ben arts / specialist
Ik ben geïnteresseerde